Какво е здравно осигуряване - определение и как работи

Влошаване на нещата, много хора не разбират напълно здравната застраховка или компонентите на конкретни полици. В резултат на това те купуват полици, които са ненужно скъпи или не осигуряват необходимото покритие.

Ето какво трябва да знаете, за да сте сигурни, че имате покритието, от което се нуждаете, когато имате най-голяма нужда.

Компоненти на здравноосигурителна полица

Здравноосигурителната полица е правен договор между застрахователна компания и собственика на полицата - в този случай вие. Срокът на договора обикновено е ограничен и притежателят на полица трябва да извършва плащания (известни като премии), за да поддържа покритието си активно. Този договор също така подробно описва различни условия, при които застрахователната компания ще поеме разходите за медицинската помощ на притежателя на полицата и евентуално семейството им.

Здравноосигурителната полица се състои от следните компоненти.

1. Застрахователна премия

Премията за здравно осигуряване е таксата, която плащате за осигуряване на покритие на медицинските състояния и лечения, описани в полицата. Процесът на подписване ви сортира в конкретни рискови категории въз основа на фактори като възраст, пол и медицинска история. Сумата на вашата премия се основава на тези фактори и е предназначена да отразява вероятността да понесете медицински разходи, равни или по-малки от сумата, която плащате на застрахователя.

Подписването е необходимо, за да се избегне „неблагоприятен избор“. Премиите са определени достатъчно високо, за да възпират тези, които най-вероятно ще използват застраховката, и достатъчно ниски, за да привлекат тези, които най-малко вероятно да я използват. Андеррайтинг гарантира, че тези, които купуват здравно осигуряване, са истински кръстосан подбор на рискове и не представляват само онези, които купуват здравно осигуряване, защото са болни или очакват да се нуждаят от него.

2. Приспадаем

Здравната застраховка обикновено изисква покритият застрахован полица да поеме част от риска, като заплаща първоначални медицински разходи до договорена сума, преди здравната застраховка да е задължена за плащане. Тази сума е известна като приспадаема. С увеличаването на приспадането премията намалява.

Приспаданията могат да се прилагат за лица или семейни групи. Например, една полица може да има индивидуално приспадане от 3000 долара и приспадане на фамилия от 5000 долара. В този случай застрахователното дружество би заплатило медицински искове на физическо лице, когато или 1) натрупаните разходи за това лице надвишават 3000 щатски долара или 2) общият разход на семейството надхвърля 5000 долара, въпреки че общият размер на претенциите на никого не е 3000 долара.

3. Copays

В допълнение към приспадането, застрахованите лица обикновено трябва да платят част от разходите за всяко покрито медицинско лечение. Тези полицаи имат за цел да възпрепятстват несериозното използване на медицински услуги.

Докато по-високите копейки намаляват общата експозиция на застрахователното дружество, размерът на всяко съплащане рядко е достатъчно висок, за да доведе до значително намаляване на премията за полицата.

4. Съзастраховане

За да споделят риска и да ограничат прекомерното използване, застрахователите носят отговорност на застрахованите полици за договорено ниво на разходите, обикновено 80%. Този лимит се изчислява след приспадане на всяко плащане.

Да предположим, например, че Джо е премахнал киста на обща цена от 2500 долара. След като плати комисионна от 50 долара, застрахователната компания плаща 80% от останалите 2450 долара, или 1 960 долара. Дялът на Джо в цената ще бъде копайдът (50 долара) плюс останалите 20% от сумата след копайта (490 долара). Общата му цена извън джоба ще бъде 540 долара.

5. Изключения

Полиците за здравно осигуряване обикновено не покриват всички медицински разходи. Непокритите разходи могат да се определят от медицинско състояние, вид лечение или медицинско лице.

Например, повечето здравни застрахователи не покриват елективната козметична хирургия, като лифтинг на лигавицата, сгъване на корема или бариатрична хирургия, освен в редки случаи. Застрахованите лица остават 100% отговорни за всяко изключено лечение или разход и тези разходи не се отнасят за приспадаемата сума, определена в полицата.

6. Ограничения за покритие

Здравната застраховка не е безсрочна. Застрахователните компании обикновено ограничават отговорността си, като определят максималната сума, която ще плащат за медицински разходи. Тези ограничения обикновено варират от 500 000 до 1 милион долара и могат да бъдат или пожизнени, годишни или и двете.

Например, може да имате годишен лимит от 100 000 долара и лимит на живот от 500 000 долара. Това означава, че застрахователят плаща до 100 000 долара за всеки 12-месечен период и покрива общите разходи за живот до натрупаните 500 000 долара. След като бъде достигнат лимит, здравният застраховател прекратява плащанията през останалата част от този период, а застрахователят е отговорен за плащането на разходи извън тази сума.

Въпреки че лимитът за покритие от 1 милион долара може да изглежда значителен, медицинските разходи могат да се добавят бързо. Например, недоносеното бебе може да изисква седмици болничен престой и многобройни операции, което води до грижи за стотици хиляди долари. Трансплантациите на органи могат лесно да се изправят срещу границите на покритие, ако има усложнения.

Някои застрахователи предлагат по-високи лимити за покритие, но получаването им обикновено изисква договаряне, допълнително сключване на застраховка и по-висока премия. Ако искате по-висок лимит на покритие, работете със застрахователя, за да се споразумеете за лимитите, преди да закупите полицата. Малко вероятно е застрахователите да повишат лимитите на полица, които вече са в сила, тъй като исканията за по-голямо покритие обикновено означават, че притежателят на полицата вече знае, че ще се нуждае от повече покритие.

Преди да закупите полица, обърнете особено внимание на езика на правилата, за да се уверите, че покритието е адекватно, за да отговори на вашите потенциални нужди.

7. Максимуми извън джоба

Обратният лимит на покритие, този компонент се прилага за максималната експозиция на застрахования за плащане, докато договорът за здравно осигуряване е в сила. След като бъде достигнат лимитът за изчерпване на джоба, застрахователната компания плаща всички бъдещи покрити разходи до лимита на покритие - макар че плащанията и изключенията остават в сила.

Например, ако вашият максимум за вашия джоб е 3000 долара годишно, след като платите тази сума, застрахователната компания ще плати 100% от всички допълнителни покрити разходи, минус задължителните такси.

8. Панели на доставчика

Едно от най-големите спомагателни ползи от наличието на здравноосигурителна полица е графикът на плащанията на отстъпка от такси, договорени между застрахователя и медицинските доставчици и доставчици. В някои случаи сумата, която плащате за покрито лечение, може да бъде с 30% до 40% по-ниска от „обичайните и обичайни“ такси на доставчика..

Например услуга, която би струвала на неосигурени пациенти 1000 долара, може да струва на застрахованите от 300 до 400 долара или по-малко. Всеки застраховател договаря отстъпка с доставчици въз основа на броя на застрахователите на застрахователя и предвиденото използване на услугите на доставчика.

Лекарите, болниците и други доставчици на медицински услуги са категории като „вътре в мрежата“ или „извън мрежата“.

• In-Network. Практикуващите в мрежата предоставят най-високите отстъпки. Застрахователните компании насърчават притежателите на полици да използват доставчици в мрежата, като покриват всички или по-голямата част от таксите на тези доставчици при договорени тарифи. Те могат също така да намалят заплащането или осигуряването, когато притежателите на полици използват мрежови доставчици.
• Извън Network. Практикуващите лекари и доставчиците на медицински услуги, които не са договорили предпочитана тарифа или минимални отстъпки, са определени извън мрежата. Ако използвате доставчик извън мрежа, обикновено ще плащате по-високи такси, отколкото за подобни услуги, предоставяни от доставчик в мрежата. Можете също така да имате по-висок процент на съплащане и по-висок процент на осигуряване.

9. Преавторизация

Преавторизацията е предварително одобрение за медицинска процедура или посещение при специалист. Той гарантира, че услугата или посещението ще бъдат обхванати. Повечето застрахователи изискват предварително разрешение, преди да се съгласят да покрият посещение при специалист.

Преавторизацията не гарантира, че услугата ще бъде покрита. Вместо това потвърждава, че застрахователят възнамерява да покрие услугата - в очакване на преразглеждане на иска и определяне на услугата. Много некритични лечения изискват предварителни разрешения. Обикновено отговорността на притежателя на полица е да знае дали се изисква предварително разрешение. Ако не получите предварително разрешение, това може да доведе до отказ на иск.

Обърнете специално внимание на изискването за предварително разрешение, когато видите специалист по препоръка на основния си лекар. Много от лицата, полагащи първична грижа, са в мрежа, но несъзнателно могат да насочват пациентите към специалист извън мрежата. В такива случаи пациентът се наказва с по-голям разход и може да бъде отказан изцяло иска.

10. Обяснение на обезщетенията (EOB)

Обикновено застрахователите изпращат обяснение за плащането на медицински иск, след като бъде постановено решение или одобрено. Това обяснение за ползите или EOB обикновено описва какво е обхванато и какво може да е изключено. Той също така очертава окончателните договорени такси за услугата, съотношението на таксите, платени от застрахователната компания (и сумата, която остава отговорност на пациента), както и обяснение как са изчислени различните суми.

Винаги преглеждайте EOB, за да определите дали плащането на застрахователната компания съответства на вашето разбиране за полицата.

Обжалване на решение за иск

Повечето здравни застрахователи разчитат на по-стари наследени информационни системи за преглед и извършване на плащания за рекламации. Тези системи са променяни многократно през годините, така че често се появяват грешки. Някои експерти твърдят, че грешки възникват в 8% до 10% от обжалваните претенции.

За да оспорите решението за иск на застрахователно дружество, използвайте следната процедура:

1. Свържете се със Застрахователя. Свържете се със застрахователната компания на телефонния номер, отпечатан на EOB. Ако се обадите, проследете писмено разговора си, потвърждавайки какво сте разбрали и действията, които ще последват.
2. Вземете имена и информация за контакт за всеки, с когото говорите. Запишете името, адреса и телефонния номер на всеки, с когото разговаряте. Използвайте имената на тези хора, за да персонализирате разговора. Това може да им помогне да ви видят като нещо повече от поредното оплакване и да ги направи по-склонни да ви помогнат.
3. Водете добри записи. Точната документация е от съществено значение при оспорване на решение за иск. Никога не разчитайте само на паметта си. Като цяло застрахователите са големи бюрократични организации с много нива на управление. Един добър резултат може да изисква седмици или дори месеци, за да бъде напълно уреден, така че не забравяйте да документирате всяка стъпка от процеса.
4. Не се отказвай. Ескалирайте молбата си до по-високи прозорци, ако се сблъскате с блокиране на пътя, враждебен представител или решение, с което не сте съгласни. Писмо до президента на застрахователната компания и застрахователния комисар на вашата държава ще генерира дейност по искането ви, но трябва да го използвате само в краен случай.

Ако и когато възникне грешка, имайте предвид, че персоналът в застрахователната компания може да бъде също толкова объркан, колкото и вие. Да си ядосан или войнствен няма да ти помогне да постигнеш желаните резултати.

Заключителна дума

Доброто здраве е вашето най-ценно предимство и трябва да го защитавате на всяка цена. Стойността на здравното осигуряване не може да се надценява.

Да бъдеш без здравно осигуряване може да доведе до забавено лечение, стотици хиляди долари разходи и дори фалит в случай на злополука, сериозно заболяване или хронично състояние. Защитете себе си и семейството си, като сте информиран купувач на здравно осигуряване, което отговаря на вашите конкретни нужди.

Ами здравното осигуряване ви обърква?

(снимка на кредит: Bigstock)