Как да получите иск за здравно осигуряване и да обжалвате отказ

Вероятно е, ако не е сигурно, и вие в крайна сметка да станете жертва на остаряла, неефективна платежна система, увеличаваща се сложни и объркващи изисквания за възстановяване и прекалено работещи, недобре обучени служители на здравните застрахователи. Знанието как правилно да оспорвате решението за плащане на рекламация е ключът към поддържането на здравината и финансовото ви здраве.

Знайте своите данни за покритието

Няма заместител да знаете подробностите за вашето здравословно покритие. Докато Законът за защита на пациентите и достъпните грижи, неофициално наричан „Obamacare“, установява минимални стандарти за здравноосигурителни полици, съществуват огромни разлики между отделните политики въз основа на избора ви на обезщетения, максимални граници на покритие, приспадания, плащания и наличност на доставчика..

Информация, необходима за оспорване на решение за плащане с иск

Обикновено първото ви указание, че рекламация не е платена или не е напълно платена, е телефонно обаждане или сметка от лекаря, болницата или друг медицински специалист. Фактът, че доставчикът може да е платен неправилно, не означава, че вие носите отговорност, а по-скоро трябва да проучите детайлите на иска, за да гарантирате, че вашата политика покрива предоставяните услуги.

Ако можете да го избегнете, не влизайте в спор между застрахователната компания и доставчика относно размера на плащането, което доставчикът е получил. Възстановяването е предмет на отделен договор между доставчика и застрахователната компания - единствената ви цел е да гарантирате, че предоставената услуга е обхваната от вашата политика.

Вашето разследване трябва да започне с задълбочено разбиране на вашата здравноосигурителна полица и нейните разпоредби, включително:

Определете прикритото лице. Беше получател на услугите на доставчика, обхванати от здравноосигурителната полица?
Знайте подробностите за политиката си. Каква е вашата застрахователна полица и номер на групата? Вашата политика действала ли е по времето, когато се предоставят услугите? Плащали ли сте премиите, когато са дължими? С други думи, добрата ви здравна застраховка ли е??
Потвърдете, че процедурата е била обхваната и одобрена. Процедурата беше изрично или неявно обхваната в условията на политиката? Необходимо ли беше предварително разрешение или второ мнение? Ако е така, изпълнихте ли изискванията? Имате ли документи, които да докажат съответствието ви?
Платете дължимите дължими приспадания или доплащания. Какъв е вашият приспадаем? Колко е вашето заплащане? Извършили ли сте някакви плащания, които се изискват от вас към доставчика? Имате ли доказателства за плащането си? Притежателите на полици често забравят, че обикновено има споделена отговорност за плащания, докато не бъдат спазени максималните условия.
Потвърдете дали доставчикът е бил в мрежата или е извън мрежата. Здравноосигурителните дружества обикновено поддържат затворени групи от доставчици, които са се съгласили да приемат конкретни плащания в замяна на идентифицирани услуги на застрахователите на застрахователя. Всички членове на панела се считат за „в мрежа“. Доставчиците, които не са в мрежата, не са длъжни да приемат предлаганата от застрахователя такса и могат да таксуват повече от пациентите, отколкото доставчиците, които са в мрежата. В резултат на невъзможност за постигане на споразумение относно цените с доставчика извън мрежата, здравните застрахователи или ограничават задълженията си за плащане до фиксирана сума в долар или нисък процент на таксите, оставяйки дефицит между таксата и застрахователя плащането да се уреди между пациента и доставчика. Несъзнателното използване на доставчик извън мрежа е голяма причина за конфликт между застрахователите и застрахованите.
Разбиране на процедурата по обжалване подробно в политиката. Вашата здравноосигурителна полица съдържа пълен раздел, описващ как да поставите под въпрос отказан иск, често с подробни формуляри, телефонни номера и уебсайтове.

След като приключите с този процес, сте готови да обсъдите вашата полица със застрахователния представител. Познаването на услугите, на които имате право, е съществена стъпка за осигуряване на застрахователя да преразгледа позицията си.

Знайте своите данни за искане

Вашият здравен застраховател ще ви изпрати обяснение за обезщетенията (EOB) всеки път, когато получи сметка за медицински услуги, предоставяни на вас, които могат да бъдат обхванати от вашата здравноосигурителна полица. EOB е от съществено значение, за да разберете колко сте били таксувани за услугата, колко сте платили от застрахователя от ваше име, всяка останала сума от сметката, която е ваша отговорност да заплатите, както и причините и изчисленията, които стоят зад решенията на застрахователя..

Трябва да прочетете внимателно EOB, преди да се свържете със своя здравен застраховател и да подадете жалба. Не е изненадващо, че доставчикът често не успява да предостави цялата необходима информация за застрахователя да се произнесе по иска или неправилно прилага кодовете за медицинска диагностика, което води до отказ на иска или плащане на грешна сума. Например мъжете, които се таксуват за състояния, свързани с бременността, или жените за проблеми с простатата, не са рядкост. След като прегледате EOB, обадете се на доставчика, за да се уверите, че правилните кодове и формуляри са били предоставени на застрахователя.

Преди да се свържете или с отдела за човешки ресурси на вашата компания (ако имате достатъчно късмет, че имате работодател, който се занимава с такива въпроси за своите служители), или със здравния застраховател, трябва да имате своите патици наред, повече от чаша търпение, и решителността на алясканска футболна мама.

Информацията, която ви е необходима в допълнение към подробностите за правилата ви, може да намерите в EOB и да включва:

Номер на иска. На всеки иск е присвоен уникален номер, така че да може да бъде разположен в информационната система за рекламации. Въпреки че е възможно да се намерят рекламации без този номер, за представителя за обслужване на клиенти (КСО), с когото трябва да разговаряте, е значително по-трудно и отнема много време. Искате CSR да е на ваша страна, затова направете работата му възможно най-лесна Вашият облага.
Данни за доставчика. Имайте име, адрес и телефонен номер на медицинския доставчик, чието твърдение е спорно. Доставчикът може да бъде компания, а не физическо лице или може би професионалната корпорация на лекуващия лекар. Ще трябва да идентифицирате субекта, пред който е оспорвано плащането.
Дати на обслужване. Някои услуги се предоставят за няколко посещения или дни, но се таксуват като една услуга. Бъдете сигурни, че знаете датите на връчване, за които се отправя искането. За справка е полезно да се знае и датата, на която претенцията е била представена на застрахователя от доставчика.
Състояние на мрежата на Доставчика. Много спорове за плащане възникват поради различните суми, начислени от и изплатени на доставчик в зависимост от това дали той е в мрежата. Печатните материали на застрахователя често са остарели и може да не отразяват правилното състояние на мрежата на доставчика. Определянето на състоянието на доставчика обикновено е ваша отговорност, така че първият ви въпрос при назначаване на среща с доставчик винаги трябва да бъде потвърждаване на състоянието му в мрежата. Вашата жалба ще бъде много по-силна, ако имате списък на застрахователя на доставчици в мрежата към или преди датата, на която сте били третирани. Липсвайки това доказателство, трябва да покажете защо сте имали логична причина да смятате, че доставчикът е доставчик на мрежа и че не сте били информирани за промяна в състоянието на мрежата, преди да бъдете лекувани.

Получаване на иск за здравно осигуряване

1. Неофициално обжалване на исковата молба

Ако имате администратор на обезщетения на вашето място на работа, вземете писмото за отказ на него или нея и обяснете ситуацията. Администраторът може да има отговорите на това защо искането ви е отказано. Ако не може да се намери правдоподобна причина, администраторът може да се обади на застрахователната компания вместо вас. Ако не, вероятно ще ви бъде предложен професионален съвет как да продължите.

Ако сами обработвате жалбата за рекламация, обадете се на застрахователя и поискайте да говорите с КСО за вашата полица. Напишете името и телефонния номер на лицата или лицата, с които говорите в застрахователната компания; ако трябва да се обадите обратно, ще съкратите времето за изчакване и ще избегнете повторение на същата информация на ново лице.

Бъдете готови за дълго чакане при първото обаждане, тъй като CSR трябва да събира информация и въпреки чувството на неудовлетвореност, бъдете любезни. Представителите на исковете се занимават с яростни, напрегнати застрахователи през целия ден и ще оценят тиха, разумна молба. Много застрахователи позволяват на представителите на обслужване на клиенти да коригират плащанията до конкретни суми в долари, като въпрос на репутация и начин за намаляване на разходите за бъдещи спорове.

Надяваме се, че КСО ще бъде в състояние бързо да разреши всеки проблем, който може да имате по време на разговора. Ако вашата КСО не е в сътрудничество или не може да предостави желаното решение, помолете се да говорите с неговия или нейния ръководител, който ще има по-големи правомощия да разреши въпроса, преди да стане официална жалба.

Не забравяйте да си правите бележки за всички телефонни разговори с доставчика и застрахователната компания, включително дата и час на разговора, имената на хората, на които говорите, и това, което е било обсъдено. В застрахователния свят, където всичко е потенциално съдебно дело и бедствия в отношенията с обществеността, документацията е от ключово значение. Ако човекът, с когото разговаряте, предлага да извърши корекция или да отпише такса, помолете ги да потвърдят обещанието си писмено, в идеалния случай по имейл. Ако не желаят това, поискайте имейла им и им изпратете потвърждение за разбирането си за уреждането.

2. Официално обжалване на исковата молба

Ако не можете да разрешите въпроса неофициално, трябва да направите официално писмено обжалване, следвайки процеса, описан в застрахователната полица, който сте разгледали по-рано. Включете в писмото си до застрахователя детайлите на иска и всички предишни разговори, които сте водили с КСО. Подпишете писмото си и отпечатайте няколко копия, като запазите едно за вашите файлове и изпратите регистрирано копие чрез пощенската служба в САЩ до вашата застрахователна компания.

Също така, изпратете второ копие на президента на застрахователната компания. Можете да използвате същия адрес, на който изпращате жалбата за иск, стига писмото ви да е ясно адресирано до вниманието на президента. Макар че е малко вероятно президентът лично да се намеси във вашата жалба, всеки, който обработва искането ви, ще знае за потенциалния му интерес към въпроса и ще се стреми да избегне неприятни последици от продължителен спор..

Застрахователните компании са големи бюрократични организации, така че получаването на отговор обикновено отнема 7 до 10 дни след получаване на писмото. Ако не сте получили контакт в рамките на две седмици, напишете второ писмо, повтарящо подробностите на първото, плюс факта, че преди това сте кореспондирали и са били игнорирани. Притежаването на копия от вашата кореспонденция ще бъде полезно, ако трябва да преминете към застрахователната комисия.

3. Ескалира жалбата до Държавната застрахователна комисия

Ако не сте в състояние да разрешите въпроса по ваше желание при застрахователя, следващата стъпка е да поискате от службата на вашия държавен застрахователен комисар да извърши независим преглед на вашия спор. Тази стъпка обикновено се предприема, след като първо преминете вътрешния процес на обжалване на вашия здравен план. Ако обаче не се чуете със застрахователя в рамките на две седмици след опит за контакт, свържете се със застрахователната комисия.

Не забравяйте да включите цялата документация и бележки от предишните ви усилия за разрешаване на въпроса, като например:

Вашата здравноосигурителна полица
Копия от EOB и писма за отказ от здравния Ви план
Копия от всякаква кореспонденция между вас и вашия здравен план или между вашия доставчик на здравни услуги (като вашия лекар, болница или лаборатория) и вашия здравен план
Подробни бележки за разговори с вашия здравен план

Застрахователните компании обикновено не обичат да отговарят на застрахователните комисари относно жалби за рекламации; лошо е връзките с обществеността, особено ако компанията трябва да търси одобрение за повишаване на ставките. Важно е обаче да останете любезни в разговорите и комуникациите си с всички служители на застрахователната компания или държавната застрахователна комисия, с които влизате в контакт.

Застрахователната комисия не може да уреди вашата жалба, нито да принуди застрахователя да вземе решение във ваша полза. Въпреки това, той може да посъветва застрахователя на техните чувства относно валидността на вземането ви. Обичайният процес на комисията е да се свърже със застрахователя, който иска информация за вашата жалба, като по този начин уведоми застрахователя да има вниманието на комисията.

В много държави увеличението на застрахователните ставки подлежи на одобрение от застрахователната комисия, преди да може да бъде учредено. Комисионите могат също така да глобяват застрахователите, когато това е обосновано. В резултат на това застрахователите се опитват да уредят проблемите със застрахованите лица, преди да се включат официални жалби или контакт със застрахователната комисия.

4. Завеждане на иск срещу застрахователя с частен адвокат

В краен случай можете да заведете дело срещу застрахователната компания за неплащането на иск. Трябва обаче да предприемете тази стъпка само ако сте абсолютно сигурни, че фактите са на ваша страна и вложените пари са достатъчно значими, за да оправдаят разходите и личните разходи за съдебно дело..

Ако сте спазили процедурата за обжалване и сте подали жалба до държавната застрахователна комисия, без да получавате удовлетворение, трябва да помислите дали искате да продължите с дело. Застрахователните компании имат дълбоки джобове и те запазват десетки адвокати. Вероятността да спечелите дело или да получите значителна спогодба е много малка, така че не забравяйте да разберете последствията от съдебните действия, преди да продължите.

Неплатен иск може да повлияе на вашия кредит

Трябва също да знаете, че неизплащането на доставчика, въпреки че дължимата сума или самоличността на задължената страна може да бъде спорна, може да има отрицателни последици за вашия кредитен рейтинг, ако бъде съобщено. Повече от половината от сметките на агенциите за събиране се отнасят за неплатени сметки за медицина. В резултат на икономическите времена доставчиците, по-специално болниците, са по-склонни да обръщат неплатени сметки, независимо от причината за неплащане, в агенция за събиране на вземания, която е вероятно да отчете дълга към агенция за отчитане на кредити. Трябва да помислите дали плащането на доставчика, въпреки че обжалвате иска, си струва, за да поддържате кредитния си рейтинг.

За щастие, законопроектът на H.R. 2086 г. Законът за отговорността на медицинския дълг е въведен в Камарата на представителите през 2011 г. Това може да премахне дилемата дали да се плати обжалвана фактура. Съгласно сметката, всички медицински дългове в размер на 2500 или по-малко ще бъдат премахнати от кредитния ви отчет в рамките на 45 дни след уреждане или плащане. Да се надяваме, че този законопроект ще бъде приет от Конгреса през 2013 г..

Заключителна дума

Получаването на покритие, което сте платили с политика, понякога е дълъг и смущаващ въпрос. Но като внимателно следвате горните стъпки, можете да подобрите шансовете да вземете решение в своя полза без големи закъснения и лични страдания.

Имали ли сте затруднения при изплащане на искове за здравно осигуряване? Какъв беше резултатът?